Plastyka powiek w Gesy. Zmieniono zasady refundacji zabiegu

Gesy zmienia zasady zatwierdzania operacji górnych powiek. Najważniejszą przesłanką do refundacji blefaroplastyki będzie udokumentowany wpływ opadającej powieki lub nadmiaru skóry na pole widzenia pacjenta. Zabiegi wykonywane wyłącznie ze względów estetycznych nadal nie będą finansowane przez system.

Organizacja Ubezpieczenia Zdrowotnego poinformowała o nowych kryteriach chirurgów plastycznych i okulistów współpracujących z Gesy. Przed wykonaniem refundowanego zabiegu konieczne będzie uzyskanie zgody oraz przekazanie dokumentacji medycznej, wyników badania pola widzenia i odpowiednich zdjęć.

Zniesiono jedno z dotychczasowych kryteriów

Najważniejsza zmiana dotyczy sprawności mięśnia dźwigacza powieki górnej, który odpowiada za jej unoszenie i umożliwia otwieranie oka.

Dotychczas jednym z warunków zatwierdzenia zabiegu był wynik poniżej 8 milimetrów. To kryterium zostało zniesione. Pomiar nadal musi znaleźć się we wniosku, ale jego wynik nie będzie już samodzielnie decydował o przyznaniu refundacji.

Dla pacjenta oznacza to, że prawidłowa lub wyższa sprawność mięśnia nie powinna automatycznie wykluczać operacji, jeżeli badania potwierdzają, że opadająca powieka albo nadmiar skóry rzeczywiście ograniczają widzenie.

Kiedy Gesy może pokryć plastykę powiek?

Refundacja obejmuje zabiegi dotyczące górnej powieki, jeżeli istnieje udokumentowane wskazanie medyczne. Nie wystarczy niezadowolenie z wyglądu oczu ani chęć odmłodzenia twarzy.

W przypadku pacjentów w wieku od 9 do 80 lat dokumentacja powinna potwierdzać:

• ograniczenie obwodowego pola widzenia o co najmniej 30 proc.,
• wartość MRD1 poniżej 3 milimetrów,
• związek pomiędzy problemem z powieką a pogorszeniem widzenia.

MRD1 to odległość pomiędzy odbiciem światła na rogówce a brzegiem górnej powieki przy patrzeniu na wprost. Pomiar pomaga ocenić stopień opadania powieki.

Jeżeli przyczyną jest blefarochalaza, czyli znaczny nadmiar skóry górnej powieki, lekarz musi dodatkowo wykazać, że to właśnie skóra utrudnia pełne otwarcie oka i ogranicza pole widzenia. Konieczne jest również wykluczenie innych przyczyn zaburzeń.

Bez wcześniejszej zgody nie będzie refundacji

Pacjent nie powinien zakładać, że samo skierowanie na operację oznacza automatyczne pokrycie jej kosztów przez Gesy. Najpierw lekarz musi złożyć wniosek o uprzednią zgodę.

Do dokumentacji należy dołączyć wynik badania pola widzenia. Na dokumencie muszą być wyraźnie widoczne dane pacjenta oraz data przeprowadzenia badania.

Okulista wykonujący badanie przygotowuje także opinię medyczną, w której wskazuje procent ograniczenia widzenia obwodowego. Dokument musi zawierać podpis, pieczęć i datę.

Potrzebne będą cztery zdjęcia

Standardowy wniosek dotyczący pacjenta w wieku od 9 do 80 lat powinien zawierać cztery fotografie:

• zdjęcie wykonane od przodu podczas patrzenia na wprost, z rozluźnioną twarzą,
• zdjęcie od przodu z uniesionymi brwiami,
• zdjęcie lewego profilu,
• zdjęcie prawego profilu.

Fotografie mają umożliwić ocenę ułożenia powiek, nadmiaru skóry i wpływu uniesienia brwi na otwarcie oczu.

Osobne zasady dla dzieci i osób po 80. roku życia

W przypadku pacjentów powyżej 80. roku życia z opadającą powieką lub nadmiarem skóry wymagane są dwie fotografie: jedna z uniesionymi brwiami, a druga bez ich unoszenia.

Odrębne wymagania dotyczą dzieci poniżej 9. roku życia, u których występuje opadanie powieki. W tych przypadkach również konieczna jest dokumentacja fotograficzna.

Jeżeli problemowi towarzyszy choroba neurologiczna, na przykład porażenie nerwu twarzowego, do wniosku należy dołączyć ocenę neurologa i pełną historię medyczną. Powinna ona obejmować również informacje o wcześniejszych operacjach powiek.

Dolne powieki bez refundacji

Organizacja Ubezpieczenia Zdrowotnego podkreśla, że operacje wykonywane w celu usunięcia nadmiaru skóry z dolnych powiek uznawane są za zabiegi estetyczne. Gesy ich nie refunduje.

Zmiana kryteriów nie oznacza więc powszechnego finansowania plastyki powiek. Poszerza natomiast możliwość indywidualnej oceny pacjenta, gdy badania potwierdzają rzeczywiste ograniczenie widzenia.

Osoba rozważająca zabieg powinna najpierw skonsultować się z okulistą lub chirurgiem uczestniczącym w Gesy. Lekarz oceni, czy istnieją wskazania medyczne, zleci badanie pola widzenia i przygotuje dokumentację potrzebną do uzyskania zgody.

Źródła: Organizacja Ubezpieczenia Zdrowotnego, Phileleftheros